فرم درخواست ارزیابی منزل سالمند

درخواست بازدید و بررسی ایمنی منزل

اطلاعات زیر به کارشناسان سنی‌نو کمک می‌کند تا پیش از بازدید، شرایط سالمند و منزل را بهتر بررسی کنند.

تکمیل فرم حدود 3 دقیقه
1 اطلاعات تماس
2 سالمند و منزل
3 نیاز اصلی
مرحله اول

اطلاعات درخواست‌کننده

ابتدا مشخصات فردی که درخواست بازدید را ثبت می‌کند وارد کنید.

شماره موبایل را به صورت 11 رقمی وارد کنید.
مرحله دوم

وضعیت سالمند و منزل

اطلاعات این بخش به ارزیابی بهتر خطرات و شرایط محیط زندگی سالمند کمک می‌کند.

اطلاعات سالمند

سال

سالمند برای جابه‌جایی از چه وسیله‌ای استفاده می‌کند؟ *

سؤال مهم
آیا سالمند تاکنون در منزل زمین خورده است؟ *

آیا سالمند به تنهایی زندگی می‌کند؟ *

اطلاعات منزل

مرحله سوم

نیاز اصلی و نگرانی‌های شما

مهم‌ترین بخش‌های منزل و نگرانی‌های خود را مشخص کنید تا کارشناس با آمادگی بیشتری برای بازدید اقدام کند.

بیشتر نگران کدام قسمت‌های منزل هستید؟ *

امکان انتخاب چند مورد وجود دارد. حداقل یک مورد را انتخاب کنید.

لطفاً حداقل یک قسمت از منزل را انتخاب کنید.

اختیاری

آیا در حال حاضر تجهیزات ایمنی در منزل دارید؟

اختیاری

زمان بازدید

چه زمانی برای بازدید کارشناس مناسب‌تر است؟ *

اختیاری
ثبت موفق درخواست

درخواست شما با موفقیت ثبت شد.

کارشناسان سنی‌نو پس از بررسی درخواست، برای هماهنگی زمان بازدید با شما تماس خواهند گرفت.

مرحله بعدی چیست؟

نیازی به اقدام دیگری از طرف شما نیست. پس از بررسی اطلاعات، کارشناسان سنی‌نو جهت هماهنگی با شما تماس خواهند گرفت.

اطلاعات شما صرفاً برای بررسی درخواست، هماهنگی بازدید و ارائه خدمات مرتبط استفاده خواهد شد.

سنی ن

ما در سنی نو با هدف ایجاد محطی ایمن و آرام رای سالمندان عزیز، خدمات تخصی ایمنی و مراقبت در منازل ارائ می‌دهیم.

تماس با ما :031456789
ai-icon

تمامی حقوق این سایت متعلق به سنی نو می‌باشد.

ساخته شده توسطsepehrccفروشگاه ساز سپهر